马骏在指导团队开展研究工作。
■本报记者 朱汉斌
近日，中山大学肿瘤防治中心教授马骏、孙颖团队，牵头多家单位共同完成了一项前瞻性Ⅲ期临床研究，创新性地给低危鼻咽癌治疗做“减法”，在不降低疗效的同时提高患者生活质量。相关研究成果在线发表于《美国医学会杂志》（JAMA）。
在同期述评中，美国北卡罗来纳大学肿瘤学主任、JAMA副主编Ethan Bach发表视频认为，该研究成果不但适用于高发区患者，也适用于欧美等低发区，并将被美国国立综合癌症网络（NCCN）指南采纳，改变临床实践。
低危鼻咽癌患者还需做同期化疗吗？
鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。鼻咽癌高发于中国，占全球鼻咽癌新发病例数的47%，广东、广西、福建等地区尤甚。
根据NCCN指南推荐，早期（I期）患者以单纯放疗为主，中晚期（Ⅱ~Ⅳ期）患者以同期放化疗±诱导/辅助化疗为主，然而针对中期（Ⅱ期）患者的同期放化治疗推荐证据主要来自二维常规放疗时期的Ⅲ期临床试验数据。
据介绍，近年来，调强放射治疗已取代二维常规放疗，它可以提供更好的肿瘤靶区适形性、更广的靶区剂量覆盖以及更优的正常组织保护，明显提高了鼻咽癌的疗效。调强放射治疗模式下，Ⅱ期鼻咽癌患者的无瘤生存、总生存、无远处转移生存及无复发生存均可达到90%以上，在此基础上，同期化疗可以带来的生存获益空间将会明显减少。
同时，以铂类为基础的同期化疗明显增加了患者的治疗毒性、治疗相关性死亡的风险以及治疗费用。因此，在调强治疗模式下，低危鼻咽癌患者是否仍需要进行同期顺铂化疗是亟待解决的重要科学问题。
精准选择“减毒”人群
“近几年针对肿瘤的临床研究多是做‘加法’。”孙颖表示，过去关于鼻咽癌的研究大多集中在给高危病人提高生存做“加法”，但随着诊疗技术的进步，对于预后好的这部分低危鼻咽癌患者，如何做“减法”减少患者痛苦、提高生活质量变得愈发重要。
“我们这次研究的目光回到了最基本的化疗模式上，并不是增加化疗强度，而是考虑将它去掉，避免过度治疗。”马骏说。
马骏表示，医学研究的本质是惠及患者，患者的安全和权益是医生首先要考虑的事情，减少治疗强度但不能降低疗效。因此，低危鼻咽癌患者人群的选择非常重要。其团队回顾性研究显示，调强治疗时代，Ⅱ期、Ⅲ期中的T3N0亚组复发转移率低，单纯放疗与同期放化疗治疗效果相似。
为了更好地保障患者权益，在Ⅱ期、Ⅲ期中的T3N0亚组基础上，马骏、孙颖团队继续排除了其他不良预后因素患者，包括颈部淋巴结包膜外侵、颈部淋巴结最大径≥3厘米或阳性淋巴结位于Ⅳ区和（或）Vb区的，治疗前血浆EB病毒DNA拷贝数≥4000拷贝/毫升，最终准确定义为“低危”的鼻咽癌患者。
发现鼻咽癌治疗新策略
低危鼻咽癌患者如何进一步减少痛苦，改善生活质量？
为此，由马骏、孙颖团队牵头，联合佛山市第一人民医院、梧州市红十字会医院、中山大学附属第五医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院共同完成了一项关于低危鼻咽癌患者单纯放疗对比同期放化疗的前瞻性Ⅲ期临床研究。本试验入组341例低危鼻咽癌患者，按1：1随机分配到单纯放疗组（172例）和同期放化疗组（169例）。
研究结果显示，在低危鼻咽癌患者中，单纯放疗组与同期放化疗组的生存结果均相似。其中，单纯放疗组的3年无瘤生存（90.5%）和同期放化疗组（91.9%）相似。非劣效检验表明，单纯放疗组的生存率不差于同期放化疗组。同样，3年总生存率、无复发生存率、无远处转移生存率在两组间均相似。
在毒副反应和生活质量方面，单纯放疗组严重3~4级毒副反应发生率（17%）较同期放化疗组（46%）明显降低，包括白细胞下降、中性粒细胞下降、恶心、呕吐、食欲下降、体重下降、黏膜炎。另外，单纯放疗组患者的生活质量均明显优于同期放化疗组。
在调强时代，低危鼻咽癌患者复发转移风险低，接受单纯调强治疗与同期放化疗结果相似，但患者毒副反应大幅度降低，生活质量明显提高。
“该研究首次创新低危鼻咽癌患者的‘减毒’治疗策略，结果令人鼓舞。”马骏表示，让患者治疗效果不降低的同时，明显减少治疗中严重胃肠道反应、骨髓抑制、严重黏膜反应、体重下降等毒副反应，同时耳毒性、甲状腺功能减退等晚期毒性也大幅度降低。该研究将使20%的鼻咽癌患者受益，在不降低疗效的同时提高生活质量。
专家表示，随着诊疗技术的进步和“早诊早筛”“关口前移”理念的推进，今后鼻咽癌患者的分期结构也将发生变化，低危鼻咽癌患者的比例可能会进一步提升，这一治疗策略获益人群将进一步扩大。
相关论文信息：
https://doi.org/10.1001/jama.2022.13997
