今天，分享一篇“新冠保险”理赔争议，希望以下“新冠保险”理赔争议的内容对您有用。
转自：中国经营网
本报记者 陈晶晶 北京报道
过去三年来，与新冠责任相关的保险产品一直销量可观，甚至曾出现消费者抢单导致保险公司系统宕机的场面。
不过，《中国经营报》记者发现，在该类产品理赔数量不断攀升的同时，理赔纠纷也开始层出不穷。
近日，消费者王楠（化名）告诉记者，自己在2022年4月5日买了一份“新冠保险”，保险合同明确写明，新冠病毒感染确诊即赔付。日前，她核酸检测阳性，后有验血以及医院开具的诊断证明、急诊病历、核酸报告等均证明感染新冠病毒，于是便要求保险公司理赔。但是，保险公司方面以“奥密克戎”不是新冠病毒而是流感的理由拒绝赔付。
王楠的遭遇并非个例。记者在某公开投诉平台上以“新冠险”为关键字进行查询，截至发稿，投诉量已超过2000条，投诉内容大多为“确诊新冠阳性后保险公司拒赔”，其中原因更是五花八门，包括证明材料不充足、无症状感染不赔等各种情况。
理赔标准差异明显
高企的投诉数据背后，是众口不一的理赔说辞。
记者查阅多款保险产品的详情页及条款发现，包含新冠相关责任的保险产品理赔标准并不统一，而且差异明显。以新冠确诊赔付保险金责任为例，不同产品在对于相关责任的定义有较大区别，消费者在投保时若不咨询清楚，极易在理赔环节产生纠纷。
例如，某款新冠隔离保险的基础版保障条款显示，包括1万元的新冠确诊保险金，被保险人在10天等待期之后，经医院专科医生确诊，罹患新型冠状病毒感染的肺炎（包括轻型、普通型、重型、危重型等），按合同约定的保险金额给付特定传染病疾病保险金。特别指出，无症状感染者仅给付金额为保险金额的30%。此外，一些保险产品针对无症状感染者的情况并不赔付。
一家大型财险公司理赔负责人对记者表示，由于新冠责任保险在产品定位、理赔条件等方面没有历史经验可供参考，也没有相应的监管细则，因此在条款表述方面具有一定的模糊性和混淆性。加上此类产品多采用互联网销售形式，消费者往往得不到销售人员的详细讲解，容易在未充分理解产品保障范围和条款的情况下投保。
2022年12月26日，国家卫健委发布最新公告，将“新型冠状病毒肺炎”更名为“新型冠状病毒感染”。自2023年1月8日起，对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”。对新冠病毒感染者实施分级分类收治并适时调整医疗保障政策。
对于此次政策的变更，上述财险公司理赔负责人对记者表示，保险公司开发设计和销售产品都是在“新型冠状病毒肺炎”时期，目前政策和风险点已发生变化，随着疫情改为乙类管理，防重症成为新阶段下的主要防控工作目标之一。因此，保险公司对于产品保障责任、产品条款、费率等方面要与时俱进，应及时保障重症、危重症、死亡等情形。
记者注意到，目前，已有个别新冠保险产品对赔付条件、保障范围的规定等进行调整，主要保障重症及危重症人群，无症状和轻症被排除在外。
事实上，自2022年12月以来，新冠责任相关保险产品已经出现下架潮，此前多家互联网平台爆火的“新冠防疫险”已陆续下线。公开资料显示，美团保险平台的“新冠抗疫保”、华泰新冠疫情保障险、水滴保平台的“水滴新冠防疫险”、支付宝上的“众安爱无忧”“众安疫情隔离津贴险（升级版）”等均已无法购买。
破局关键在端正理念
某业内人士透露称，防控政策转变后，保险公司包含新冠责任的产品精算模型被快速颠覆，赔付率急速攀升，有个别保险公司该类产品赔付率甚至打破了成立以来的纪录。
“目前手上一堆因感染新冠要理赔的保险单，赔还是不赔？怎么赔？公司都还没有明确结论。”该业内人士如是说道。
北京工商大学中国保险研究院院长王绪瑾表示，“相关保险产品下架的根本原因，在于保险公司的经营风险问题，按照原有风险计算保费、赔付保险金、费用可以达到财务收支平衡，现在风险的变化，使得支出大于收入。”
复旦大学风险管理与保险学系主任许闲公开撰文表示，传染病的发展态势难以预估，且由于其负外部性，往往还伴随着较大的政策风险。而一些经营新冠隔离保险的保险公司在前期为开拓市场，采用压低保费、夸大责任和通融赔付等相对激进的策略，显然高估了潜在风险的可控程度，没有充分预判到疫情高发导致赔付集中和盈利情况较差的隐患，以及赔付收紧对消费者情绪的影响。
针对新冠相关保险产品存在理赔困难、不实宣传等问题，2022年2月，为切实维护保险消费者权益，中国银保监会曾下发《关于规范“隔离”津贴保险业务经营有关问题的紧急通知》。
该通知明确，保险公司应端正经营理念。在开发设计保险产品过程中，应切实做到以人民为中心，以保险消费者实际需求为基础，在综合考量可保利益和风险程度的情况下，依法依规开发产品，合理设定责任免除和理赔条件。各公司应积极承担社会责任，科学理性经营，为消费者提供切实有效的风险保障。同时，保险公司应从经营理念、销售行为、理赔管理等七大方面对“隔离险”相关业务进行自查和整改，并上报自查整改情况。
业内人士表示，“特殊时期会出现很多特殊保险产品，在保险大数法则的支持下，保险公司更要重视风险背后的可保性，运用科学的保险设计策略，要以为消费者提供有效的保障为最终目标，而非流量。”
对于新冠隔离相关保险产品带来的启示，许闲曾经指出，第一，在开发新产品时，由于缺乏经验数据，且创新所基于的客观环境处在不断变化中，因此，在产品设计和运营中应当更加注重审慎原则。第二，在产品运营过程中应审慎看待消费者的追捧，引流型产品更要注重口碑。“网红产品”容易引起消费者在广告噱头的吸引下未分辨合同要点就盲目投保，而一旦发生争议则更加容易引发集中投诉，使消费者对保险公司和产品产生怀疑，导致保险公司和产品甚至整个行业的口碑和信誉崩塌。因此，对于此类产品，保险公司要严格规范销售宣传，针对消费者对新产品可能产生的误解，可以在销售页面逐一列示解说，并实时更新，引导消费者购买可以匹配自己需求的保险产品，避免片面宣传和恶意炒作。第三，创新产品更要注重责任范围的界定与说明。保险公司要帮助消费者充分理解保险责任范围和免责条款，以有效消除消费者对保险公司“钻空子”、无理拒赔的担心和疑虑，从源头上化解保险公司和消费者之间的理赔纠纷和矛盾。
