原标题：富国垄断新冠疫苗，打不起的穷国咋办？
新冠肺炎疫情席卷全球已经接近一年。近日，英国和美国等地陆续批准几款新冠疫苗上市，给全球经济恢复正常带来重大利好，但远未到欢呼胜利的时刻。
新冠疫苗从采购到生产再到接种是一个漫长而复杂的过程，不仅受到采购方的经济实力影响，也受到政治因素左右，再加上新冠病毒变异带来的不确定性，让这一过程变得如同在下12维度国际象棋 (12-dimensional chess)。
12月8日，英国国民保健署 (NHS) 开始注射辉瑞-BioNTech联合开发的疫苗，开启现代医学史上罕见的公共卫生行动，英国人将成为世界上首批接种经过完整三期临床试验新冠疫苗的群体。美国也于12月中旬紧随其后开始接种，截至12月23日，美国已有100万人接种新冠疫苗，虽然距离美国政府计划的2020年年底前接种2000万人还差很远，但在充足的供应量面前，美国实现全民接种只是时间问题(如果不考虑反疫苗运动等因素)。
英、美两国是世界上订购新冠疫苗最充足的国家，除此之外还有欧盟和加拿大。疫苗协议领域权威信息来源杜克大学全球健康创新中心 (Duke Global Health Innovation Center) 数据显示，这四个国家或地区不仅订购量大而且订购货源多，涵盖大部分药企。
表1：欧盟、美、英、加新冠疫苗采购量
截止日期：2020年12月18日
根据以上数据，美国媒体分析称，如果所采购疫苗能够全部交付，那么欧盟可以给其民众接种两次，英美可以给民众接种4次，加拿大则可以6次。与之形成鲜明对比的是低收入国家，这些国家在2021年年底可能至多只有20%人口可以接种。杜克大学周报数据印证这一分析，截至2020年12月18日，全球范围内已认购新冠疫苗数量为77亿剂，其中发达国家为40亿剂，中上等收入国家为11亿剂，中低收入国家为18亿剂，低收入国家为0。
疫苗价格藏玄机
虽然尚不能证明新冠疫苗会确保终结大流行，但高收入国家已全力下注，即使在已经获取绝对多数疫苗情况下，仍积极囤货。12月23日，美国制药巨头辉瑞公司透露，根据该公司与特朗普政府达成的新协议，将向美国政府额外供应1亿剂新冠疫苗。辉瑞及其德国合作伙伴BioNTech表示，这将使他们为美国提供的总剂量达到2亿剂，另外美国政府还拥有额外购买4亿剂的选择权。美国卫生与公共服务部部长亚历克斯·阿扎尔 (Alex Azar) 在声明中表示，新采购协议让美国人更有信心，到2021年6月为每个有需要的美国人接种疫苗。
“当市面上出现急需品，我们会尽可能多买，因为我们感到恐惧，如今每个国家就像一个溺水者要抓住救生圈，每个疫苗都是一个救生圈。”茱莉亚·巴恩斯-魏泽 (Julia Barnes-Weise) 对《财经》记者解释这种疫苗抢购行为。巴恩斯-魏泽在医药行业拥有资深工作经验，熟悉疫苗供应协议相关议题，她目前担任全球卫健创新联盟加速器 (GHIAA) 执行主任和新冠疫苗研发资助机构——流行病防范创新联盟 (CEPI)高级顾问。
目前所签订新冠疫苗协议主要分为两种，第一类是国家和地区（例如欧盟）与药企签订的双边协议，第二类则是多边合作机制与药企所签订的协议。协议主体不同也体现出获取疫苗的途径区别，在目前货源紧张情况下，这两种模式并未完全实现良好互动与合作，而是处于紧张的竞争状态。
到目前为止，大多数的预先购买疫苗是高收入国家通过双边协议采购实现的。对于协议可能包含的内容，巴恩斯-魏泽介绍说，这些双边协议细节几乎未公开，但一般来看，包括价格和时间框架以及在疫苗对人体出现任何损伤时免责，因为签协议时这些疫苗还没被授权批准。欧盟与阿斯利康签署的低价疫苗协议就包含一定程度的免责。除此之外，协议中还可能限定只在某个地区和国家销售使用，而不是转卖到其他地区和国家。额外购买的疫苗数量也会提及，可能会以同样价格购买，并规定交付日期。
疫苗协议不公开既有政治也有经济因素考量，因而引发一些争议。2020年12月，比利时负责政府预算的国务秘书伊娃·德·布里克（Eva De Bleeker）在与反对党唇枪舌战时冲冠一怒在推特上公布了欧盟购买疫苗价格，随后秒删。她的发言人致歉称，从技术上讲，这些价格不应该发布，因此删除推文。欧盟委员会发言人则对此回应称，有关疫苗和价格的一切都包含在保密条款中，符合社会和正在进行中的谈判双方利益。
疫苗协议最敏感部分就是价格，即便是富国之间也在竞争与博弈。德·布里克之举引发争议正是因为其公布的欧盟采购价格比美国和加拿大低。据独立资产研究公司Bernstein Research分析称，欧盟支付的辉瑞疫苗价格比美国低24%。欧盟为BioNTech提供大量资金，后者与辉瑞公司合作开发了疫苗。同样，美国为阿斯利康疫苗支付4美元/剂的费用，而欧盟则是2.18美元/剂。
“不公开疫苗协议很大程度因为国家之间不想让彼此知道自己的疫苗采购价格，药企也不想让外界知道，疫苗价格取决于谈判双方影响力（leverage），例如，一些国家先期资助研究，一些国家则议价权较小……药企给了一些国家优惠条款，但不想给其他国家。” 巴恩斯-魏泽对《财经》记者解释说。
不仅是双边疫苗协议中价格问题很敏感，多边协议同样如此，因为一款疫苗经过国际多边组织补贴过的价格会和国内售价差距很大，甚至可以相差10倍至20倍，但民众对其中的运作机制不明就里，而只看到差价这个结果，可能会激发对本国政府的不满情绪。
资助研发富国抢占先机
在签订双边协议中，谈判双方的影响力在很大程度上决定一个国家或地区的采购价格和数量。一个国家在疫苗研发中付出的资金是影响力的重要体现，例如，美国为五种有前景的新冠疫苗研发和生产提供数十亿美元资金，推动这些疫苗以超常规的速度和规模向前发展，但这种支持有一个条件，即美国人将优先获得在美国本土生产的这些疫苗。
支付能力强的国家可以在订购疫苗中各种抢占先机，为了避免疫苗研发失败带来的风险，他们选择多方押注，提前订购许多种类疫苗，就像上述表格中所展示的一揽子采购清单。这些国家和地区还选择扩大交易范围，追加购买更多疫苗的选择权，这进一步削弱了低收入国家的购买力。虽然辉瑞疫苗已经进入英国、加拿大和美国，但还不清楚何时会进入其他国家。即便是墨西哥这样的中等收入国家，也只能期待根据协议在未来12个月内能够获得第一批疫苗，更不用说买不起疫苗的低收入国家。
“这是钱的问题，那些不能预支费用买疫苗的国家，那些不能资助疫苗研发经费的国家，就无法像高收入国家一样获得疫苗协议。但并不是每个国家都有大钱包，美国可以资助多款疫苗研发，还可以从其他国家订购多款疫苗，低收入国家根本支付不起给全部人口打新冠疫苗的费用。” 巴恩斯-魏泽说。
虽然双边协议使富国获取多数新冠疫苗，2009年甲型H1N1流感疫情暴发时也曾出现类似情况，但并不应因此大肆渲染不理智的仇视富国情绪，从而妖魔化疫苗双边协议。杜克大学全球健康创新中心主任克利须那·尤达亚库马尔 (Krishna Udayakumar)对《财经》记者指出，我们需要认识到，双边模式无论如何也不全是消极的。双边和私营部门为疫苗研发和预购提供大量资金才使得全球能够大规模加快疫苗开发工作，并在创纪录的短时间内获得多种有效疫苗。
多边机制VS疫苗民族主义
肯定双边机制的同时才能更好地发挥多边机制的补充功能，以力求实现全球民众公平接种新冠疫苗。基于H1N1大流行带来的经验与教训，世界卫生组织 (WHO) 和比尔·盖茨基金会支持的两个非营利组织——全球疫苗免疫联盟 (Gavi)和流行病防范创新联盟(CEPI) 在新冠疫情暴发后共同推动成立新冠疫苗保障机制(COVAX)。类似于双边协议，COVAX通过多边机制与药企签订资助疫苗研发和购买疫苗的协议，为贫穷经济体争取疫苗。
COVAX支持包括阿斯利康/牛津在内的候选疫苗研发和生产，并通过这样的协议获取数以亿计的疫苗。杜克大学全球健康创新中心数据显示，目前COVAX机制已经订购8.7亿剂疫苗（截至12月18日）。世卫组织网站显示，目前已经有190个经济体加入COVAX，这其中也包括中国。
COVAX是一个创新机制，涵盖了从疫苗研发、疫苗的交付以及剂量承诺。在这个机制中，CEPI主要是负责研发，Gavi主要是负责疫苗的采购和统筹，WHO主要负责制定疫苗相关接种策略以及分配原则。COVAX目标是在2021年年底前为全球提供至少20亿剂安全有效的新冠疫苗，其中92个受援助经济体将通过 “预先市场承诺机制”（Advance Market Commitments）获得至少13亿剂疫苗，以满足其20%人口在2021年年底实现接种的目标。这92个经济体不仅包括低收入参与者，还包括一些小岛国，虽然可能收入高些，但由于规模太小、人口太少，在进行双边疫苗协议签署过程中也没有任何议价能力。
“COVAX代表着一个有希望的多边平台，将在全球应对行动中发挥核心作用，支持全球更公平获取和分配新冠疫苗，通过投资大量候选疫苗组合，将190个经济体聚集在一起，在2021年让全球风险最高人群获得疫苗。”尤达亚库马尔评价说。
与此同时，尤达亚库马尔也强调国际社会要大幅增加对COVAX的资金支持，才能使其达到成功所需程度。能否筹集足够资金是COVAX能否取得成功关键，到目前为止COVAX最慷慨的捐助者分别是欧盟、英国和比尔·盖茨基金会，英国承诺捐助7亿美元，欧盟承诺5亿欧元，比尔·盖茨基金会已为COVAX 预先市场承诺机制承诺1.56亿美元。
COVAX确实面临资金缺口，Gavi战略创新与新投资者中心主任张丽在近日比尔·盖茨基金会北京办公室举办的全球健康与发展媒体研讨班上表示，COVAX 预先市场承诺机制面临的最大问题可能是资金，因为任何协议的签署都需要有资金担保。“我们在6月时设立COVAX预先市场承诺机制，当时提出的目标是2020年年底前要筹集20亿美元作为种子基金，目前为止筹集了24亿美元。到2021年年底，还有大概46亿美元缺口，以能保障为参与预先市场承诺机制的经济体提供10亿剂的疫苗量。”张丽说。
路透社也披露，资金短缺可能导致COVAX最终运转不良甚至失败，因为要面临包括疫苗价格过高、供货延迟和资金短缺等问题。不仅如此，COVAX还面临疫苗试验失败、分销困难和供应合同复杂等多重挑战，让其前景充满险阻。该文章举例指出，根据COVAX协议中条款，如果参与者更青睐其他疫苗或通过其他协议(更快或更优惠价格)获得疫苗，他们可以拒绝购买预先订购的疫苗。花旗集团一份报告也指出，如果各国无法支付订单，或者群体免疫发展过快，疫苗不再是必需品，COVAX也可能面临亏损。
COVAX所面临的重重挑战特别是资金问题，让外界普遍呼吁美国应该给予这一多边机制更多支持。目前为止，特朗普政府与世卫组织的紧张关系让美国一直避开COVAX，更谈不上参与其中。更雪上加霜的是，特朗普坚持的“疫苗民族主义”理念进一步加剧在疫苗采购和分配这一问题上双边与多边机制的紧张关系，不利于国际社会通力合作。
不同于特朗普政府的“美国优先”原则，当选的拜登政府则秉持多边与国际主义理念，拜登本人已经承诺会重返世卫组织，这为COVAX前景带来积极因素。尤达亚库马尔认为，从积极方面看，拜登政府有可能加入COVAX平台。但他同时也指出，在包括美国在内的许多国家推动下，双边和多边获取疫苗途径之间的总体紧张局势将继续存在。
对于美国和COVAX合作前景，巴恩斯-魏泽也审慎地认为，拜登政府确实更关注全球事务，他视美国为全球化国家而闭关锁国的孤国，会让美国和其他国家在抗疫方面更多交流。但与此同时，因为拜登接手疫情烂摊子，他必须要在缓解美国疫情、重建美国经济以及扮演全球体系主导者之间实现平衡，他所面临的工作十分艰巨。
拜登率领的新一任美国政府能否加入COVAX并对其给予资金支持仍没有明确迹象，其中难点之一就是这涉及资金在多边机制内向不同国家的流向问题，即哪个国家向COVAX捐款，这些资金又用在哪些国家，这里面会包含一些传统双边关系机制，所以谈判过程会比较艰难和复杂。
遥遥无期的全球免疫
鉴于COVAX机制所面临的不确定性和挑战，尤达亚库马尔认为，除了COVAX直接购买，国际社会还需要其他机制，例如高收入国家捐赠过量采购疫苗剂量。现在加拿大和欧盟已经有一个捐赠疫苗剂量的积极迹象框架。
2009年H1N1大流行时美国等欧美发达国家就曾向低收入国家捐赠疫苗，因为虽然囤积大量疫苗能安抚本国民众，但同时也让这些高收入国家背负巨大的道德包袱，因此捐赠疫苗是一个双赢的举措。不仅出于道德压力，捐赠本身也有利于高收入国家，因为如果无法帮助低收入国家缓解疫情，也就无法在全球范围内实现遏制新冠病毒传播。
正如世卫组织总干事高级顾问布鲁斯·艾尔沃德(Bruce Aylward)所言，“最糟糕的结果可能是，在我们能够向其他国家风险最高人群提供疫苗前，已经向整个（高收入）国家人口提供了疫苗。”
除了捐赠疫苗，跨国药企还被要求分享技术和知识产权，这样就能实现在全球范围内生产疫苗，而不是集中在某些有研发和生产能力的国家生产，这样能大大节约交通运输费用，也对疫苗后续运输和实施接种有正面帮助。这是从理论上可以行得通的办法，但最终能否付诸实践还要取决于各国政府和各个跨国企业之间的探讨和协商。
“疫苗本土化生产后会缓解情况，将会实现更大程度接种覆盖，一些大型药企目前正在与印度和其他一些国家探索技术转让，以实现本土化大规模生产价格更实惠的疫苗，这会惠及中低收入国家。实现疫苗多地生产还有利于避免疫苗民族主义，防止某个国家垄断疫苗拒绝出口。” 巴恩斯-魏泽说。
实现全球人口接种新冠疫苗还有很长的路，有分析认为可能要到2024年才能基本实现。这其中充满了不确定性与风险，因为我们也不知道大流行何时结束以及会有多少种可行疫苗，也没人知道新冠疫苗是否会变成每年例行接种，或者病毒变种会带来什么影响。
对于新冠疫苗的前景，尤达亚库马尔认为，虽然疫苗是当前应对新冠病毒一个关键要素，但不是唯一要素，甚至不是世界上大多数地区的主导因素，因为大多数低收入和中等收入国家无法在两年多时间内达到群体免疫所需的疫苗接种水平。面对不确定的未来，我们将继续采取必要的公共卫生应对措施，在这一过程中，疫苗可以帮助缩短新冠大流行的急性阶段，并极大减少死亡和痛苦。但如果新冠疫苗接种成为像流感一样的季节性需求，我们则需要显著加强疫苗生产和提供相关基础设施。
