来源：医学界
撰文 | 燕小六
上千万新冠肺炎患者在康复出院之后，还会持续受到一些症状的折磨。世界卫生组织（WHO）公布的“临床病例定义”手册（以下简称“手册”）已将“新冠后状态”认定为一种新疾病。
根据美国疾病控制和预防中心（CDC）最新释义，“新冠后状态”也可能被称为“长程新冠”“长期新冠”“急性新冠后状态”“新冠后遗症”或“慢性新冠”。
“标准化定义后，临床医生、研究人员可以在不同的临床环境中识别它，提供适当的治疗、护理和康复。”WHO解释。
早在2020年9月，应成员国要求，WHO下属部门就在《国际疾病分类》中，为“新冠后状态”创建了代码，希望帮助各国进行疾病分类和管理。
“新冠后状态”有哪些？
“手册”显示，WHO 的临床定义是至今已公开发表的第10个版本。此前，《自然》、《柳叶刀》、美国CDC等学术期刊或机构，皆已发表其定义，但彼此间皆有不同。
WHO称，这是因为定义“新冠后状态”，最大的难点在于与之相关的症状太多了，几乎影响到身体每个器官和调节系统。
英国利物浦热带医学院传染病学教授保罗·加纳于2020年夏感染新冠。“感染后最初两个月，我一直感觉累，每隔一天就发现自己又多了个问题，包括胃部不适、耳鸣、气喘、头晕。每当我以为自己在好转，症状就会卷土重来。后面4个月，情况逐渐稳定，但也仅仅是发作次数减少。”
《英国医学杂志》曾组织在线讨论称，“极度疲劳”是最常见的长期症状，其他则包括肌肉和身体疼痛、胸部沉重或压力、皮疹、心悸、发烧、头痛、腹泻和有刺痛感。《柳叶刀》子刊EClinical Medicine于7月发布56国数据，称长期症状达203种，人体10个器官系统会受影响。
为便于临床运用，WHO进行了两轮德尔菲调查。每一轮都纳入5组利益相关方，包括患者、研究人员、外部专家、WHO工作人员和其他人。最终，“手册”提出，定义要纳入12个条件和变量：
新冠病毒感染史；
经实验室诊断的新冠病毒感染；
距离症状出现（或无症状但检测呈阳性日起）的最短时间为3个月；
症状最短持续时间为2个月；
症状和/或损伤包括：认知功能障碍、疲劳、呼吸急促、其他；
症状数量不限；
症状聚集：同时出现两种或以上关联症状；
症状可能随时间变化：波动、新发、持续、复发；
因新冠并发症出现后遗症：中风、心脏病发作等；
症状无法通过其他诊断来解释；
定义适用于不同人群；
对日常功能产生影响。
基于此，“手册”提出，“新冠后状态”是指确诊或疑似感染新冠病毒3个月后，至少存在一种无法用其他诊断来解释的症状，且症状持续至少2个月。常见症状包括疲劳、呼吸急促、认知功能障碍、抑郁等。
这些症状可能在急性感染期即出现并持续存在，也可能是在康复期出现。随着时间推移，症状可能会波动或复发，但多会影响到日常功能。
“定义可能会随着新证据出现，以及临床理解深入而发生变化。”WHO表示。
图片说明：2021年5月，斯坦福医疗保健中心开设“急性新冠肺炎综合征门诊”，收治存在长期症状的康复者。/Stanford medicine
发生率多高？
8月28日，《柳叶刀》发表社论，将“长期新冠”称为“现代医学面临的一级挑战”。原因之一是，在感染基数不断增加的同时，这类患者数量将相当可观。
而在“手册”中，WHO评估称，10%-20%新冠患者会在感染后数月出现持续症状。截至北京时间10月11日8时，全球累计报告新冠肺炎感染236963427例。这意味着，全球有2000余万感染者曾经或正在遭受长期症状困扰。
2020年5月，美国西奈山医院成立“新冠肺炎护理中心”，接诊“长期症状”患者。截至当年7月，该护理中心已收治约1000名长期感染者，其症状平均持续50天-70天。
根据英国国家统计局汇编数据，截至8月1日，英国约有97万人（占总人口1.5%）自我报告长期症状。这在35-69岁者、女性、生活贫困人群、从事卫生或护理工作者，以及患有其他基础疾病或残疾人群中，更多见。
美国哈佛大学研究也表明，长期症状更可能出现在65岁以下人群中。也就是说，承担较多社会、家庭责任的中青年人，或是“长期症状”的主要受害者。
但截至目前，医学界关于这一问题的成因，尚不明确。有些研究认为，造成这一切的罪魁祸首是感染引发自主神经功能失调，多达15%的新冠肺炎感染者受此影响。还有一些研究称，这是慢性疲劳导致的。以及，这可能是感染造成免疫系统过激或失控。也有一部分研究认为，有一部分长期症状是源于焦虑。
如何管理长期新冠？
“手册”发布后，美国圣路易斯华盛顿大学临床流行病学中心主任Ziyad Al-Aly公开表示失望。“（手册）在细节上非常薄弱。其定义与数百万长期新冠症状患者的日常痛苦相去甚远。我们已经知道，长期新冠会影响肾脏，并可能导致新发糖尿病。但‘手册’并未体现这些内容，未呈现出疾病的复杂性，我不明白它如何为患者服务。WHO应该做得更好。”
“手册”未提及的“新发糖尿病”，已得到哈佛大学研究证实：相较于从未感染过新冠的人，染疫者被新诊断为糖尿病及神经系统疾病的几率更高。
9月，《英国医学杂志》举办在线研讨会，讨论“新冠后状态”的诊断、管理和预后。与会专家表示，医学界已经看到长期症状影响人们的日常功能和工作能力，但至今仍没有针对这些患者的有效治疗或康复指导。
英国南安普敦大学公共健康系副教授尼斯林·阿尔万指出：“这是一个持续的失望循环。你感觉自己康复了，随即症状又回来了。”
37岁的切尔西·阿利奥纳尔告诉《华尔街日报》，自己每天都会出现心跳加速、胸痛和四肢麻木等症状。“我很多次预约就医，都遇到医生们的阻力。他们说，新冠肺炎不应该是周期这么长的一种疾病。”
尼斯林·阿尔万还表示，各国应该将“长期新冠症状”纳入统计。“我们错过了一个巨大的机会。我们本可以像对待阳性测试结果和死亡一样，量化和衡量长期新冠的。”
图片说明：37岁的切尔西·阿利奥纳尔戴着心跳监控设备。新冠肺炎康复后，她出现持续性的干咳、心悸、胸痛等症状。/Wall Street Journal
长期新冠能康复吗？
Ziyad Al-Aly还认为，“手册”没有澄清一个核心问题：远期预后如何。
针对这一问题，《柳叶刀》于今年8月发布最大样本规模研究。对我国武汉某医院1276名治愈出院的新冠肺炎患者，进行为期一年的跟踪随访显示，患病1年后，仍有近一半（49%）人至少存在一种长期症状，这在重症患者中尤为突出。
疲劳或肌肉无力是最常见症状。出现该症状者在6个月时占比达52%，到12个月时占20%。存在睡眠困难的患者在6个月时占27%，在12个月时占17%。6个月时，有128名出院患者做了肺部CT检查，所有人都至少出现一种影像学异常；12个月时，这一比例下降至84.7%。存在脱发、嗅觉障碍者的比例，也会随时间推移，有不同程度的下降。但，心悸、关节疼痛等发生比例没有明显变化。
值得注意的是，以mMRC评分1分或更高为特征的呼吸困难者比例，从6个时的26%，增至12个月就诊时的30%。
研究表明，无论患者住院时病情如何，出院后的长期症状都会随时间延长而呈减少趋势。但急性感染后1年，新冠康复者的健康状况仍低于年龄、性别和合并症匹配的非新冠对照组。
一些小型研究发现，部分存在长期症状的人，在接种新冠疫苗后，情况有所改善。美国CDC认为，还需要更多研究证据，才能判断接种疫苗对长期新冠症状的具体效果。
资料来源：
[1]。A clinical case definition of post COVID-19 condition by a Delphi consensus， 6 October 2021。 WHO
[2]。Explainer： What researchers say about the long-term effects of COVID-19。 Reuters
[3]。Long Covid now has a formal definition。 Here’s what you need to know。 CNBC
[4]。WHO publishes clinical case definition for long COVID。 Healio
[5]。WHO officially defines ‘long COVID’ as Post COVID-19 Condition。 ABC 13 News
