原标题：国家医保难以承受天价药，对创新支付仍有顾虑
12月28日，2020年医保目录调整落下帷幕。经过谈判，共有119种药品被新增入目录，另有29种目录内药品被调出。
2020年的医保谈判，首次尝试对目录内药品谈判降价，共有14种年销售额超过10亿品种参加，平均降价43.46%。
新版目录将在2021年3月1日起在全国范围正式启用。
值得注意的是，此次国家谈判的162个品种全部为独家品种，在2019年谈判中的“竞争式谈判”今年并没有出现。竞争式谈判，是优选最低价，2019年实现了丙肝药85%的降价。
不过，未来的国家医保谈判，这种谈判方式将可能不再出现。国家医保局医药服务管理司司长熊先军告诉《财经》记者，“以后，凡是有竞品的产品都考虑通过招采的方式纳入医保目录，因此竞争式谈判不再是目录谈判的重点。”
谈判，首要考虑的是医保基金安全
此次谈判中，最受关注的当属抗癌药PD-1/PD-L1。由于适应症广泛，越来越多的患者和企业都将肿瘤治疗的希望放在它的身上。此次更是有7家企业参与谈判，最终百济神州、君实生物、恒瑞医药3家国产企业入围，跨国药企默沙东、阿斯利康、百时美施贵宝、罗氏全部铩羽而归。
熊先军介绍，入选目录的PD-1平均降价幅度在80%左右。
比如，君实生物的特瑞普利单抗，一年总费用约18.7万元，经过医保谈判，年费用约7万
按此计算，在医保报销比例能达到80%的地区，患者年自付费用约1.4万元。
相比之下，2019年独家进入医保目录的信达生物的PD-1产品，患者自付费用约2.9万元，已经没有价格优势。
“谈判是首要考虑的是医保基金安全，在此基础上，就是考虑‘保基本’，标准就是大部分老百姓都能付得起。如果药品进入医保目录后，只有少部分有支付能力的患者用得起，那么对医保目录制定的公平性有所损伤，会出现‘穷帮富’的情况。”国家医保局相关负责人对《财经》记者分析。
不只是医保基因有压力，企业也有压力。为鼓励创新，有16种在2020年新上市的药品被纳入，然而，刚刚上市的新药大幅降价，企业能否维持利润？
“君实在PD-1药研发上投入了10亿元，要想短时间内把以往研发的投资赚回来，不太现实。”当问及降价进医保后的利润空间时，君实生物CEO李宁轻叹了一口气说。
事实上，李宁对于谈判结果，还是相当满意的，比期望降幅要低很多。未来，“只能靠长期的收入，比如联合用药、海外市场。如果明年能在美国获批的话，就可以赚外国人的钱。”李宁告诉《财经》记者。
四家跨国药企默沙东、阿斯利康、百时美施贵宝、罗氏皆未能入选。“PD-1市场已经进入过度竞争的格局。”一位产品未能进入目录的跨国药企负责人对《财经》记者说。
对于跨国药企品种全部失利，上述国家医保局相关负责人认为，有些企业的定价较高，因为他的目标群体不一样，本身就是定价给支付能力较高的受众。
2020年12月28日新版医保目录公布当日下午，默沙东的PD-1产品帕博利珠单抗（K药）宣布新的患者援助计划，从2021年起，患者自费从每年费用近30万元降至两年14万元封顶。
“外企不愿意进是有原因的，他们要维护自己的价格体系，在中国太低的话，到海外就没法卖了。”李宁说。
医保谈判后，PD-1用药市场将出现一定分化。信达证券医药行业分析师杨松对《财经》记者分析，少部分对价格相对不敏感、追求外企品质的患者，可能会坚持使用四家外企的产品，更多的患者将选择国产产品。
国产PD-1的适应症之争才刚刚开始，拥有独家适应症的产品能暂时保持优势。恒瑞获批且进入医保的适应症目前最多，共有四种，其中肝癌、非小细胞肺癌和食管鳞癌等三个适应症在医保内都无竞争者。
百济神州相关负责人介绍，其PD-1产品是目前国内唯一获批用于尿路上皮癌治疗的。不过君实在此适应症的上市申请已获受理。
君实生物的PD-1获批适应症是黑色素瘤，也是目前医保目录内的唯一一家，国内患者数约1万多。“对于PD-1的后来者，他们只要专注一个适应症就可以了。虽然竞争者多，还是能卖出一点钱的。”李宁说。
在霍奇金淋巴瘤这一适应症上，恒瑞医药、信达生物、百济神州将展开正面PK。“这次进医保，最受打击的是信达，与恒瑞、百济神州的产品有共同的适应症，去年进入医保时的价格优势彻底没了。”一名药企负责人接受《财经》记者采访时分析，“如果都不进医保的话，恒瑞肯定是巨无霸，销售能力强，得益是最高的。进医保之后，销售能力反而不那么重要了。”
“国产PD-1患者自付费用相差不会很大”，杨松分析，“在这种情况下，适应症、临床数据、学术推广能力都将将成为决定未来格局的关键”。
医保创新支付仍在研究中
虽然成功将PD-1降价纳入医保目录，但各方都期待的创新支付并没有实现。
医保创新支付，是那些不愿大幅降价的企业最后的希望。相比于只是制定医保支付价的传统方式，医保创新支付可以用更多样的手段控制药品费用支出风险。
中国药促会会长宋瑞霖曾推荐国际通行的风险共担的方式，比如一款新药很贵，现在企业预测进入医保后一年要销售1万盒，国家基本医保和企业谈判达成一个定价进入医保目录。如果实际销售超过约定数量，那么企业就返还给医保一部分钱，或者企业就下调价格。
还有，一家跨国药企曾为自己的罕见病品种研究创新支付方案：1+N，就是国家医保+多种支付配合，包括商业保险、地方政策，进入医保目录后为不同地区个性化定制支付方案，以求减少给医保基金带来的压力。
企业希望的是，能进入到医保目录，但企业可以承诺少占用医保资金。方案是，一部分费用，通过其他途径分担，医保报销较低份额。
比如，尽管没有和医保部门达成这样的共识，百时美施贵宝的纳武利尤单抗（O药）在医保目录谈判结束之后，推出了新的患者援助计划，将O药的价格降到了每年11万元的水平，这基本达到了医保谈判前国产PD-1的价格水平，这时，如果这款药在医保目录内，患者医保报销的份额就会随之降低。
“有些企业现在不想降价，考虑通过创新支付方式进入医保目录，比如有承诺按约定价格纳入一年后可以（有条件）免费等”，在熊先军眼中，医保有自己的顾虑，“这些方式我们都在研究，目前相关法律上还不能完全保证企业履约。此外，医保基金比较分散，都是在地市级统筹，想要集中发挥作用并不容易”。
随着国内制药行业全行业向创新转型，不管是传统药企，还是新兴的生物制药公司，对医保创新药的支付的期待只会越来越高。
松动的信号是，此次国家医保谈判新增纳入7种罕见病用药的品种，包括渐冻症（肌萎缩侧索硬化）、亨廷顿舞蹈症等。
创新支付的核心，就是解决高价药也能让患者用得起。不过，曾引起热议天价罕见病用药——70万元一支的 “脊髓性肌萎缩症用药”——还是未进入新版医保目录。
“纳入罕见病的时候，还是重点考虑了中国是一个发展中国家，医保基金的承受能力有限。那些定价为天价药品的，没有考虑到纳入的范围，因为那个确实太贵，我们没办法承受的起。”熊先军告诉《财经》记者。一切创新的前提都是，考虑基金的承受能力。
（《财经》记者信娜、实习记者林孟筠对此文亦有贡献）
